It takes two — over co-regulatie en empathie

Hoe eerder je dat leert, hoe beter. En: later kan dat ook nog

Foto: Aliya Amangeldi on Unsplash

Inleiding

Peter Levine, grondlegger van de lichaamsgerichte traumatherapie genaamd Somatic Experiencing®, start zijn boek “De stem van je lichaam” met het verhaal van een verkeersongeval waarbij hij zelf betrokken was. Peter Levine zou Peter Levine niet zijn als hij deze gelegenheid niet zou aangrijpen om zijn gedachtegoed te illustreren. Hij vertelt in zijn boek en in een filmpje verderop in dit artikel uitgebreid en gedetailleerd over wat er gebeurde op het gebied van overlevingsreacties en trauma-energie die op de momenten van het ongeval door zijn lijf gierden; in die levensbedreigende situatie.

In dit artikel schrijf ik daarover en voeg ik enkele persoonlijke professionele ervaringen en adviezen toe.

Een klap uit het niets

Onderweg naar een jarige vriend werd Peter Levine geschept door een auto die ruim 50 km/uur reed. Zijn lichaam smakte op de voorruit, die daardoor bezweek, en Peter rolde op straat. Hij landde hard, was helemaal warrig, begreep niet wat er gebeurd was en hij had geen idee hoe hij eraan toe was en of er inwendig letsel was.

Nóg meer stress

Een toevallig passerende “paramedic” (waarschijnlijk een eerste hulparts of ambulancemedewerker) schoot te hulp, sommeerde Peter zijn hoofd stil te houden – “misschien is je nek wel gebroken!” – en vuurde allerlei vragen op Peter af. Dit zorgde ervoor dat Peter in een diepere mentale shock zakte, dit was te veel voor hem. Hij dissocieerde, zijn geest “verliet zijn lichaam”, als bescherming tegen deze enorme overspoeling van stress en onveiligheid.
Wat gebeurde hier eigenlijk?

1. Dreiging op dreiging

Nu is een ongeval al een hele schok voor een mens; hulpverleners doen daar vaak ongewild en onbewust nog een schepje bovenop. Daar kunnen redenen voor zijn. De ernst van situatie kan er daar één van zijn. De stress van de hulpverlener zelf is een tweede.

Vanuit mijn eigen ervaring als ambulance- en spoedeisendehulp-verpleegkundige ben ik hier heel bekend mee. Vooral de stress van hulpverleners heb ik vaak waargenomen. Ik kom hier later in het artikel op terug.

Wat we in Peters geval zien, is dat de hulpverlener extra stress in Peters zenuwstelsel veroorzaakte, waardoor de balans doorsloeg en Peters zenuwstelsel het niet meer aankon: hij dissocieerde.

2. En dan is er nog maar één oplossing

Dissociatie is een reactie die alle¹ getraumatiseerde mensen doorgemaakt hebben, en die op verschillende manieren beleefd en later verwoord wordt. Kernaspect is dat je “er niet meer bij bent”, je gevoel is minder, zodat je niet meer helemaal meemaakt wat er met je gebeurt. Dat is ook precies de bedoeling van je (autonome) zenuwstelsel, want het is op dat moment té veel, té heftig en het gaat té snel.
We gaan verder met het verhaal.

Een reddende engel

Een vrouw die kinderarts bleek te zijn, kwam ook te hulp en vroeg Peter wat ze voor hem kon doen. “Blijf alsjeblieft bij me”, zei Peter, wat de vrouw deed, terwijl ze zijn hand vasthield. Dit contact, de geur van haar parfum, het geruststellende van haar stem, gaf Peter het gevoel dat hij niet alleen was.

Hierdoor kon hij weer in contact komen met zijn lichaam, voelen waar de shock in zijn lichaam vast zat en de energie in beweging laten komen. Luisterend naar zijn lichaam, het lichaam met haar woordloze stem. Met de geruststellende aanwezigheid van deze empathische vrouw, de reddende engel. Het was co-regulatie (een basisprincipe uit de polyvagaaltheorie) in optima forma.

Het natuurlijke proces gaat zijn gang

Peter vertelt het mooi (vanaf 3 min. 20 in het filmpje hieronder) hoe het trilt, hoe er bewegingen van afweer zijn, golven van warmte en van emoties (boosheid, “hoe kon ze mij aanrijden!”), terwijl de vrouw steeds bij hem was.

Door zijn kennis van trauma en het vele werk dat Peter gedaan heeft met getraumatiseerde mensen, begreep hij wat hij nodig had, wat er gebeurde in zijn lijf, en kon hij dat laten gebeuren. De trauma-energie werd verwerkt en afgevoerd, wat tot gevolg had dat zijn polsslag en bloeddruk even later helemaal normaal waren, tot grote verbazing van het inmiddels gearriveerde ambulancepersoneel ...

Niemand kan dit alleen

Zelfs Peter Levine niet

De allerbelangrijkste les die we hieruit kunnen trekken, luidt: Zelfs iemand met de kennis en ervaring van Peter Levine, met al het werk dat hij gedaan heeft, de duizenden keren dat hij mensen geholpen heeft met hun trauma's, kon dit natuurlijke proces van traumaverwerking niet in zijn eentje. De vriendelijke aanwezigheid en warmte van de kinderarts was essentieel voor zijn ontlading, waardoor hij geen trauma aan het ongeval overhield (zie vanaf 6 min. 25 in het filmpje).

Het is belangrijk om dit te beseffen; het is tevens de ironie van trauma: je loopt het op in de relatie, doordat iemand je iets aandoet wat niet terecht was, óf je iets onthoudt waar je recht op had². Het helende werk moet echter ook in een relatie plaatsvinden, bijvoorbeeld met behulp van een goede en lichaamsgericht werkende therapeut, of met (een) hele goede en empathische vriend(en) of vriendin(nen).

Waar ons lichaam voor gemaakt is

Wat hierbij van belang is om te begrijpen, is dat ons lichaam is ontworpen om te lopen en te rennen, en misschien om te klimmen in een boom. Het lichaam en het autonome zenuwstelsel zijn van nature toegerust om schokken en klappen op te vangen en te verwerken ten gevolge van vallen, struikelen, etc³. De energie die vrijkomt bij- en de impact van verkeersongevallen is gewoonweg té groot voor onze biologische verdedigingsmechanismen, daar is ons lijf niet voor ontworpen, dat kunnen we niet alleen.

Later mag en kan het ook, met een goede therapeut

Op het moment van het ongeval kan iemand als Peter Levine ter plekke goede traumaverwerking voor zichzelf laten plaatsvinden, met hulp van een vriendelijke omstander. Dat merken we al als hij aan de toesnellende kinderarts vraagt om bij hem te blijven. Lang niet iedereen zal zich op zo’n moment van deze behoefte bewust zijn, laat staan dit ook nog uitspreken.

Dan zullen de meeste mensen (understatement) niet makkelijk in staat zijn om op de plek van het gebeurde al de overvloedig stromende overlevingsenergie te ontladen, iets wat nodig is om na zo’n gebeurtenis weer met je leven door te kunnen. Zelfs niet als er een vriendelijke omstander bij zou zijn; daarvoor zijn we met ons allen teveel vervreemd van ons lichaam. Een vervreemding die al lang vóór het ongeval begonnen is natuurlijk ...

Maar gelukkig kan overlevingsenergie die niet ontladen is op een later tijdstip, met zachte hand en vriendelijke aandacht, weer in beweging gebracht worden. Ziedaar de rol van een traumatherapeut met kennis van deze mechanismen.
“Niemand kan het voor ons doen, niemand kan het in zijn eentje doen.”

Een muzikaal einde

Peter eindigt: “er is een Motown liedje dat zegt “It takes one to stand alone in the darkness, it takes two to let the light shine through...””

Er zijn er vaak twee nodig om te luisteren naar de stem van ons lichaam, de stem zonder woorden, een stem met zoveel tijdloze en diepe wijsheid, een stem die ons terug kan leiden naar heling en heelheid.

Onder het filmpje met het verhaal van Peter en mijn eigen professionele ervaringen, vind je de tekst van “It takes two” van Marvin Gaye en Kim Weston, een lied dat nu een diepere betekenis voor mij heeft gekregen.

Mijn ervaringen als hulpverlener in de acute zorg

Het verhaal van Peter Levine komt me op verschillende manieren bekend voor. Als verpleegkundige heb ik 4 jaar op de Intensive Care gewerkt, bijna 8 jaar op de ambulance als inval-verpleegkundige en heb ik meer dan 20 jaar gewerkt op de afdeling Spoedeisende Hulp.

Ik wil in dit artikel nu nader inzoomen op het effect dat hulpverleners kunnen hebben op mensen die een ongeluk⁴ meemaken.

De gestreste hulpverlener

Hoe vaak je ook hebt geoefend wat je moet doen als je als eerste verpleegkundige met je ambulance bij een ongeval aankomt, de eerste keren “in het echt” is het superspannend. De druk dat je weet dat er misschien mensenlevens afhangen van jouw handelen, maakt dat je zelf in de overlevingsstand staat. Met een beetje geluk heb je een ervaren collega-chauffeur met wie je kunt co-reguleren, maar ik heb zelf ook wel eens tegen een bevriezing aangezeten op zulke momenten.

Onervaren hulpverleners zijn vaak nog zo druk met zichzelf te reguleren om uit de freeze te blijven, dat ze weinig signalen van veiligheid uitzenden voor slachtoffers. Wat je dan ziet, is wat Peter Levine hierboven beschrijft: een hulpverlener die commando’s geeft, die een hoofd vastpakt om de nek te stabiliseren (nekstabilisatie is op zich correct), zonder daarbij te vertellen wat hij of zij gaat doen.

Professioneel én menselijk

Ik ben al meer dan vijfendertig jaar bezig met meditatie, Tai Chi en Qigong en heb al minstens even lang belangstelling voor de werking van het menselijke stress- en overlevingssysteem. Deze belangstelling heb ik in de praktijk van de acute zorg kunnen toetsen en oefenen, want dat liep immers samen op. Het volgende schrijf ik dus op basis van kennis en ervaring.

Iedereen begrijpt dat als de nood aan de man is, dat er dan geen tijd is voor prietpraat. Iedereen begrijpt ook dat beginnend hulpverleners ook mensen zijn en stress hebben voor iets spannends, of dat een situatie zó intens kan zijn dat zelfs de overlevingsmechanismen van een ervaren hulpverlener aan gaan.

Dus een belangrijke vraag is “hoe begeleiden we onze hulpverleners om op een goede manier ervaring op te doen en te groeien naar het vereiste niveau?” Kennis van de polyvagaaltheorie en de overlevingssystemen kan daarbij helpend zijn, bijvoorbeeld om de debriefing vorm te geven⁵, maar er is meer dan dat. Ik denk namelijk ook aan al die collega’s die ik in de loop van de jaren ontmoette en die zo gehard en afgestompt waren door de ernstige dingen die ze hadden gezien en meegemaakt. Afstomping en emotionele afvlakking die we moeten zien als copingmechanismen, niet als bewuste keuze. Coping met een hoge prijs, want het is lastig om je afstomping “uit te zetten” als je klaar bent met je werk.

Het is ook goed om te weten dat heel veel hulpverleners erin slagen om zich op een gezonde manier te ontwikkelen tot een competente hulpverlener én daarbij empathisch te blijven.

De gestreste patiënt/cliënt/slachtoffer

Voor verreweg de meeste mensen zal gelden dat zij datgene wat Peter Levine ter plaatse en met behulp van een empathische omstander deed, niet kunnen. Zelfs zeer ervaren en empathische hulpverleners kunnen vaak een freeze en dissociatie bij de patiënt (ik gebruik voor de leesbaarheid alleen dit woord) niet voorkomen. Maar ergens in de zorgketen gaat – als het goed is – het besef in het lichaam van de patiënt doordringen dat hij of zij weer veilig is en dat het tijd wordt om te ontladen. De patiënt zelf is zich hier vaak niet bewust van. Het is van groot belang dat dit moment herkend wordt – vaak dus door een hulpverlener – en dat de patiënt hierbij begeleid wordt.
Waarom?

Allereerst is dit het moment dat het voor het zenuwstelsel van de patiënt blijkbaar veilig genoeg is. Dit gevoel mag niet beschaamd worden, het gevolg daarvan zou het wegstoppen van de ontladingsrespons kunnen zijn en dit wegstoppen is wat bijdraagt aan het ontstaan van een PTSS.

Ten tweede is het ontladen van overlevingsenergie – Peter Levine beschrijft hierboven goed hoe dat eruit kan zien – voor veel mensen die niet zo’n goede relatie met hun lichaam hebben (heel veel mensen dus) iets wat vreemd en zelfs eng kan voelen. Het is echter een goede, biologische en broodnodige reactie die even tijd en ruimte nodig heeft. (Zie ook mijn artikel “Traumaheling: lessen uit de natuur”.) Hierbij is een empathische zorgverlener van belang, met kennis van deze mechanismen en dus met een polyvagale bril⁶.

Ten derde is er nog iets wat minder voor de hand ligt. We spreken vaak over posttraumatische stress, maar er is ook zoiets als posttraumatische groei! Iemand die leert dat ontladen (bio)logisch en gezond is, neemt deze ervaring mee en zal met een beetje geluk bij een volgende negatieve gebeurtenis meer aandacht hebben voor de emoties die hierbij horen. Zo kan de invloed van een empathische hulpverlener nog lang na-effect hebben …

Samenvattend

Ik heb in dit artikel het verhaal van Peter Levine gebruikt als illustratie voor hoe het vaak gaat als je een ongeluk of iets anders schokkends meemaakt. Op basis van mijn persoonlijke professionele ervaringen in het acute werkveld heb ik een aantal aandachtspunten voor zorgverleners beschreven.

Het lijkt me van belang dat de polyvagaaltheorie in de acute gezondheidszorg aandacht krijgt in (bij)scholingen. Dit gaat vast en zeker een bijdrage leveren in het beperken van het aantal patiënten én hulpverleners⁷ met posttraumatische klachten, doordat het begrip co-regulatie meer praktische toepassing vindt.

Niet alleen vanuit menselijk oogpunt uitermate belangrijk, maar ook economisch een goede investering. Een uur extra zorg geven op een Spoedeisende Hulp of verpleegafdeling is dan misschien niet-declarabel, maar kost nog altijd een heel stuk minder dan een aantal sessies traumatherapie.

Tot slot

Zo gaan we de komende tijd in meer omstandigheden merken dat de polyvagaaltheorie niet alleen maar een traumatheorie is, maar dat we de theorie in het dagelijks leven aan het werk kunnen zien. We kunnen (moeten!) de theorie gaan gebruiken bij beleidsbeslissingen, bijvoorbeeld bij hoe we bepaalde aspecten van de gezondheidszorg organiseren, zoals hierboven geïllustreerd.
Welkom in de polyvagale wereld!

Zoals beloofd sluiten we af met een bijpassend en heerlijk lied!

It takes two

One can have a dream, baby
Two can make a dream so real
One can talk about being in love
Two can see how it really feels
One can wish upon a star
Two can make a wish come true, yeah
One can stand alone in the dark
Two can make a light shine through
It takes two, baby
It takes two, baby
just me and you
You know it takes two
One can have a broken heart
living in misery
Two can really ease the pain
like a perfect remedy
One can be alone in a bar
like an island he's all alone
Two can make just any place
seem just like bein' at home
It takes two, baby
It takes two, baby
just me and you
You know it takes two
It takes two, baby
It takes two, baby
just me and you
You know it takes two
Yeah
It takes two, baby
It takes two, baby
just me and you
You know it takes two, ha!
One can…

1. Hier stond eerst “heel veel”, daarna “de meeste”, toen “bijna alle”. Maar het moet toch gewoon alle zijn. Over de vele verschillende manieren waarop dissociatie beleefd kan worden, volgt nog een artikel.

2. Iemand doet je iets aan: een klap, een ongeluk, pestgedrag, ongewenst aanraken. Iemand onthoudt je iets waar je recht op had: warmte, liefde, levensbehoeften, bijvoorbeeld van je ouders toen je klein was, maar ook in latere levensfasen. Wat ook onder deze noemer valt: iemand was er niet toen je hem of haar nodig had. Dat is vaak niet verwijtbaar (bijvoorbeeld dat je partner niet je bij was toen je een ongeluk met je auto kreeg), maar heeft op het niveau van het zenuwstelsel wel het effect alsof je alleen gelaten was. Ook hier is het dus de relatie die het hem doet, namelijk iemand die er niet was.
Denk bij dit laatste ook aan een (al dan niet te vroeg geboren) pasgeborene die een tijdje in een couveuze moet doorbrengen en daarbij minder lichamelijk contact en aanraking krijgt dan waar het behoefte aan heeft. Hoe begrijpelijk en noodzakelijk dat ook kan zijn; voor het zenuwstelsel van het kindje is dit ernstig bedreigend.

3. Ik heb er geen cijfers van, dus misschien zeg ik nu iets doms, maar het zou me niet verbazen als het aantal “gevallen” van PTSS na een val bij het wandelen dicht bij nul ligt. Overigens kan het wél zo zijn dat een relatief klein “ongelukje” een ouder trauma dat onderhuids lag te sluimeren, triggert (men noemt dat ook wel een “luxerend moment”) en ineens en onverwacht klachten laat ontstaan.

4. En het zou natuurlijk ook een andere schokkende gebeurtenis kunnen zijn, zoals een overval of mishandeling.

5. Debriefing: een proces van delen van ervaringen, evalueren, het leren van lessen en maken van afspraken voor het vervolg.
Het voert wat ver om hier uitgebreid in te gaan op die debriefing, maar vanuit een polyvagaal perspectief zouden daar o.a. onderdeel van moeten zijn: aandacht voor emoties en ontlading, positieve feedback op het medisch handelen ter plaatse, uitwisseling met andere betrokkenen.
Overigens zijn er veel geluiden geweest dat debriefing niet werkt en zelfs schadelijk kan zijn. Ik vind mij dit moeilijk voor te stellen en vermoed en voorspel dat ik daar met de polyvagale bril wel iets van kan verklaren en een voorstel voor een wél werkende debriefing kan maken.

6. Reken voor de grap eens uit wat een uur tijd van een zorgverlener in een ziekenhuis kost, zodat de tijd genomen kan worden voor een mooie ontlading. Zet daar tegenover wat een aantal sessies traumatherapie kosten, vaak ná een periode van oplopende en uiteindelijk als PTSS gelabelde problemen, uitval van het werk, etc.

7. Een goede debriefing/evaluatie voor personeel is volgens mij een goede start. Maar wat dacht je van een pre-briefing? Om, als je weet dat er een patiënt met ernstig letsel in aantocht is, een moment te nemen om even met de klaarstaande personeelsleden in te checken. “Ben je er klaar voor?”, “geef duidelijk aan als je hulp wilt bij je taak of als ik je even af moet lossen” of andere zinnen waaruit blijkt dat je er voor elkaar bent als het moeilijk wordt.
Op meerdere Spoedeisende Hulp afdelingen zijn projecten met zorg voor nabestaanden van patiënten die op de SEH zijn overleden. Niet alleen voor deze nabestaanden van belang, maar ook voor de betrokken hulpverleners. Hoe is de zorg ervaren, wat kunnen we als professionals leren met betrekking tot onze omgang met de familie, etc.
Er zijn veel kansen, genoeg voor nog een artikel …