Mindfulness en Tai Chi voor gezondheid bij kanker (MATCH-studie)
Tai Chi en Mindfulness helpen een betere kwaliteit van leven bij kanker te krijgen. Uitkomsten van een voorkeur-gebaseerde, multicenter, gerandomiseerde effectstudie.
Inleiding
Vers van de pers, dit onderzoek dat ik van de week onder ogen kreeg. De titel sprak me direct aan, niet in de laatste plaats omdat ik zelf lessen geef in beide genoemde disciplines: mindfulness en Tai Chi. In dit artikel neem ik het onderzoek met je door en bespreek ik het na.
We beginnen met een integrale vertaling van de samenvatting (abstract genoemd). Ik vat daarna het onderzoek samen en geef extra aandacht aan de conclusies en de discussie, wat mij betreft vaak het interessantste deel van een onderzoek. Ik besluit met enkele beschouwingen wat we praktisch gezien kunnen met dit onderzoek. Sommige moeilijke woorden zal ik (=cursief) toelichten. Het is toegestaan om direct naar de conclusie van de auteurs en mijn nabeschouwing te scrollen …
Maar nu eerst de samenvatting:
Mindfulness and Tai Chi for Cancer Health (MATCH) Study: Primary Outcomes of a Preference-Based Multisite Randomized Comparative Effectiveness Trial
Samenvatting / Abstract
In de samenvatting wordt het doel, de gebruikte methode van onderzoek en alvast een samenvatting van de resultaten en conclusie beschreven.
Doel
Veel mensen die kanker hebben overleefd, ervaren hoge niveaus van stress en psychosociale klachten. Twee mind-body-interventies die bij deze problemen helpend zijn, zijn Mindfulness-Based Cancer Recovery (MBCR)1 en Tai Chi/Qigong (TCQ)2. Hoewel beide interventies effectief zijn gebleken in vergelijking met gebruikelijke zorg, zijn ze nog nooit direct met elkaar vergeleken. Deze studie was, voor zover de onderzoekers weten, de eerste die een innovatieve opzet, waaronder keuzevrijheid voor de patiënt, combineerde met het evalueren van twee interventies voor het behandelen van mensen met kanker die kampen met stressklachten.
Methoden
Er werd gebruikgemaakt van een multisite gerandomiseerd vergelijkend effectiviteitsonderzoek (= een studie die op meerdere locaties plaatsvindt, waarbij deelnemers willekeurig aan verschillende behandelingen worden toegewezen, met als doel om in de praktijk te onderzoeken welke interventie het meest effectief is) met voorkeurstoewijzing en ruime, pragmatische inclusiecriteria (= dit betekent dat deelnemers (gedeeltelijk) zelf mogen kiezen voor welke interventie ze zich inschrijven, of dat hun voorkeur wordt meegenomen in de toewijzing)3. Deelnemers met een voorkeur voor MBCR of TCQ kregen de interventie van hun keuze. Degenen zonder voorkeur werden willekeurig 1:1 toegewezen aan een van beide interventies. Daarnaast werd iedereen willekeurig in een verhouding van 2:1 toegewezen aan ofwel directe deelname ofwel een wachtlijstcontrolegroep. De primaire uitkomstmaat was totale stemmingsstoornis (TMD) gemeten met de Profile of Mood States (POMS) na afloop van de interventie (= de onderzoekers wilden vooral weten of de stemming van deelnemers verbeterd was na de interventie. Dat bekeken ze met een test die verschillende gevoelens meet, zoals somberheid, spanning en vermoeidheid).
Resultaten
In totaal leverden 587 deelnemers baselinedata aan; 75% was vrouw en de gemiddelde leeftijd was 60,7 jaar. Van de twaalf kankersoorten kwamen borstkanker (40,7%), prostaatkanker (11,2%) en maag-darmkanker (9,7%) het meest voor. De meeste deelnemers hadden stadium 0-II kanker4 (50,1%), terwijl bij 17% de ziekte in een verder gevorderde stadium was. Ongeveer twee derde van de deelnemers had een voorkeur: 57% koos voor TCQ, 43% voor MBCR. De overige 36% werd willekeurig toegewezen. Het al dan niet kiezen van een specifieke interventie had geen significante invloed op de uitkomsten. Zowel MBCR als TCQ, in zowel de voorkeur- als de gerandomiseerde groepen, lieten grotere verbeteringen in TMD-scores zien dan de wachtlijstgroepen, met kleine tot middelgrote effecten. De grootste verbeteringen waren zichtbaar bij MBCR op de subschalen spanning, woede en energie, en bij TCQ op woede, depressie en energie.
Conclusie
Deze grootschalige, praktijkgerichte studie toont aan dat zowel mindfulness- als TCQ-interventies de stemming verbeterden bij mensen met kanker en verhoogde stress, ongeacht of zij een voorkeur uitspraken of willekeurig werden toegewezen aan een interventie.
Ik beschrijf nu enkele belangrijke passages uit het onderzoek.
Inleiding
Mensen met kanker worden geconfronteerd met tal van uitdagingen, waaronder hoge niveaus van stress, angst en depressie, evenals symptomen zoals vermoeidheid, pijn en slaapproblemen. Deze klachten kunnen vaak lang aanhouden, ook nadat de medische behandelingen zijn afgerond.
Er bestaat inmiddels een aanzienlijke hoeveelheid wetenschappelijk bewijs, en er zijn ook klinische richtlijnen beschikbaar, die de effectiviteit ondersteunen van diverse mind-body therapieën (MBT's) zoals mindfulness, visualisatie, ontspanningsoefeningen, hypnose en Tai Chi/Qigong (TCQ) bij het verlichten van dergelijke klachten en andere symptomen. Toch zijn de meeste van deze bevindingen afkomstig uit gerandomiseerde klinische trials (Randomized Controlled Trials, RCT’s)5 waarin MBT’s vergeleken werden met gebruikelijke zorg (usual care), en niet met actieve controlegroepen of andere bewezen behandelmethoden.
Daarnaast zijn er maar weinig onderzoeken binnen de oncologische ondersteunende zorg die een reëel praktijkbeeld nabootsen door mensen zelf een programma te laten kiezen. Daarom ontwierpen wij de Mindfulness and Tai Chi for Cancer Health (MATCH)-studie met als doel zowel keuzevrijheid voor patiënten als een traditionele RCT-opzet te combineren. In deze studie vergeleken we twee bewezen effectieve MBT-behandelingen, richtten we ons uitsluitend op kankeroverlevenden met stressklachten, en stonden we deelname toe van mensen met allerlei typen en stadia van kanker.
De inspiratie voor het vernieuwende ontwerp van de MATCH-studie kwam voort uit de MINDSET-RCT, waarin vrouwen met borstkanker die toegewezen werden aan de interventie van hun voorkeur (ofwel MBCR of supportive expressive therapy), betere uitkomsten boekten op het gebied van kwaliteit van leven en stressklachten dan vrouwen die een interventie kregen waarvoor zij niet perse hun voorkeur hadden uitgesproken. Daarom werd in de MATCH-studie het aspect keuzevrijheid expliciet meegenomen om de invloed hiervan verder te onderzoeken.
In deze publicatie rapporteren wij de bevindingen met betrekking tot de primaire onderzoeksvraag van de MATCH-studie:
Zijn MBCR en TCQ effectiever dan een wachtlijstcontrole in het verminderen van stemmingsklachten bij kankeroverlevenden, en heeft een voorkeur voor MBCR of TCQ invloed op de mate van effectiviteit?
Doelstellingen en Hypothesen
De MATCH-studie bevatte zes algemene doelstellingen en tien specifieke hypothesen, zoals beschreven in het studieprotocol. In dit artikel behandelen de onderzoekers alleen doelstelling 1 en de bijbehorende hypothesen (= onderzoeksvraag of veronderstelling)6:
Hypothese 1: Bij willekeurige toewijzing zijn zowel MBCR als TCQ effectiever dan de wachtlijst (voor en na de interventie vergeleken).
Hypothese 2: Wanneer deelnemers zelf kiezen, zijn zowel MBCR als TCQ effectiever dan de wachtlijst (voor en na de interventie vergeleken).
Hypothese 3 (exploratief): De gemiddelde verbetering in stemming (TMD-scores) is groter bij deelnemers die zelf een keuze maakten dan bij degenen die willekeurig werden toegewezen.
Hoe zagen de mindfulness- en Tai Chi interventie eruit?
Mindfulness-Based Cancer Recovery (MBCR)
Deze interventie is gebaseerd op een bestaand, wetenschappelijk onderbouwd programma van negen weken met wekelijkse groepssessies van 1 uur en 45 minuten, plus een dagretraite van zes uur. De inhoud bestond uit:
geleide meditaties zoals bodyscan, zit- en loopmeditatie,
zachte Hatha yoga (als vorm van bewegende meditatie),
educatie over stress, emoties en coping,
groepsgesprekken, reflectie en ervaringsgerichte oefeningen.
De nadruk ligt op het ontwikkelen van mindful aanwezig zijn in het hier-en-nu, acceptatie en zelfcompassie – aangepast aan de behoeften en fysieke belastbaarheid van mensen die kanker hebben (gehad).
Tai Chi/Qigong (TCQ)
Deze interventie combineerde eenvoudige bewegingen uit zowel Tai Chi als Qigong. Het programma bestond uit:
elf wekelijkse groepssessies van 1,5 uur,
een aanvullende dagretraite van vier uur,
vloeiende, ritmische bewegingen gericht op balans, ademhaling en aandacht,
cognitieve elementen zoals visualisatie, lichaamsbewustzijn en ontspanning.
De vorm was aangepast aan mensen met verminderde energie of belastbaarheid: deelnemers konden zittend oefenen of zich ondersteunen aan muren of stoelen.
Zowel MBCR als TCQ kregen dezelfde contacttijd en vergelijkbare thuisoefenmaterialen, inclusief video’s en audiobestanden7.
Thuis oefenen
Beide groepen werden aangemoedigd om dagelijks 30 tot 45 minuten thuis te oefenen en kregen per sessie specifieke aanbevelingen voor thuisbeoefening. Alle deelnemers ontvingen links naar online oefenvideo’s en begeleide audio-meditaties en/of cd’s, evenals oefenlogs om hun thuispraktijk bij te houden. De protocollen van beide interventies zijn op aanvraag beschikbaar.
Trainers en kwaliteitsbewaking
De trainers die MBCR en TCQ verzorgden, waren ervaren docenten die extra scholing hadden gevolgd in hun specifieke methode.
De MBCR-trainers bekeken een volledige reeks videoregistraties van MBCR-lessen en namen deel aan regelmatige Q&A-sessies om de opnames en onderwijsmethodes te bespreken vóórdat zij zelf groepen begeleidden.
De TCQ-trainers volgden een weekendtraining, live georganiseerd en verzorgd door Peter Wayne (een Harvard-onderzoeker, arts en auteur, gespecialiseerd in de wetenschappelijke onderbouwing van Tai Chi en andere mind-body-interventies voor gezondheid en welzijn), waarin het volledige curriculum werd doorgenomen.
Alle sessies werden op video opgenomen; een willekeurige selectie hiervan werd bekeken door de inhoudsdeskundige auteurs. Er vonden regelmatige feedbacksessies plaats om de trainers tijdens de looptijd van de studie te begeleiden.
Resultaten
Deelnemersprofiel
587 mensen met kanker deden mee, gemiddeld 60,7 jaar oud, 75% vrouw.
De meest voorkomende kankersoorten waren: borstkanker (40,7%), prostaatkanker (11,2%) en maag-darmkanker (9,7%).
50% had een vroeg stadium (0–II), 17% had gevorderde ziekte.
Ongeveer 2/3 van de deelnemers had een voorkeur: 57% koos TCQ, 43% MBCR.
De primaire uitkomstmaat was de Total Mood Disturbance (TMD = mate van stemmingsverstoring) score uit de Profile of Mood States (POMS), die spanning, woede, depressie, energie, vermoeidheid en verwarring meet8. Analyses werden uitgevoerd met mixed models om verschillende groeps- en tijdseffecten te berekenen.
Belangrijkste uitkomsten
Zowel MBCR als TCQ leidden tot significante (= het komt door de interventie en is geen toeval) verbeteringen in stemming in vergelijking met de wachtlijst.
De effecten waren klein tot gemiddeld, maar klinisch relevant (= voldoende belangrijk is om gevolgen te hebben voor de therapeutische praktijk).
Er was geen verschil in effectiviteit tussen mensen die zelf kozen en mensen die willekeurig waren toegewezen.
Specifieke effecten
MBCR had het grootste effect op het verminderen van spanning, woede en het verbeteren van energie.
TCQ had het grootste effect op het verminderen van woede, depressie en het verhogen van energie.
Subgroepanalyses
Vrouwen profiteerden meer van MBCR dan mannen.
Jongere deelnemers en mensen met gevorderde kanker hadden meer baat bij TCQ.
Discussie
De Discussie is altijd een belangrijk deel van een onderzoek, omdat het de plek is waar de auteurs interpretatie, duiding en context geven aan hun bevindingen. Waar de resultaten-sectie meestal beschrijvend en feitelijk is (“wat hebben we gevonden?”), probeert de discussie antwoord te geven op de vraag: “wat betekent dit nu eigenlijk?”
Ik heb op enkele plaatsen het taalgebruik wat vereenvoudigd voor de leesbaarheid. Daar komt ‘ie:
In deze multisite gerandomiseerde studie naar effectiviteit, waarin deelnemers met of zonder een voorkeur voor interventie werden toegelaten, vonden we dat deelname aan MBCR of TCQ leidde tot een significante afname (= de kans dat dit toevallig is, is heel erg klein) in negatieve stemming (een lagere total mood disturbance; TMD), in vergelijking met een wachtlijstcontrole, onder kankeroverlevenden met matige tot hoge stressniveaus. Dit effect werd met name gezien bij deelnemers die willekeurig aan de interventie waren toegewezen (hypothese 1), waarbij beide interventies effectiever waren dan de controleconditie.
Hoewel soortgelijke dalingen in stemming werden waargenomen bij deelnemers die zélf een voorkeur uitspraken voor MBCR of TCQ (hypothese 2), bereikten deze verschillen met de controleconditie geen statistische significantie (= dus het resultaat zou toevallig kunnen zijn), mogelijk door een kleiner aantal deelnemers in de vergelijkingsgroepen, een lager uitgangsniveau van TMD, of grotere spreiding binnen de voorkeursgroepen.
Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de voorkeursgroepen en de willekeurig toegewezen groepen (hypothese 3), wat suggereert dat het toekennen op basis van voorkeur – indien praktisch of klinisch haalbaar – geen afbreuk doet aan de effectiviteit van de interventies.
In de discussie wordt nog aandacht besteed aan de voorkeur van de deelnemer als variabele. Met betrekking tot de verschillende subgroepen lijkt het erop dat sommige persoonlijke en medische factoren de werkzaamheid van de interventies kunnen beïnvloeden.
Zo reageerden vrouwen in het algemeen sterker op MBCR en TCQ dan mannen, en leken jongere deelnemers en mensen met gevorderde ziekte meer baat te hebben bij TCQ dan bij MBCR. Deze bevindingen komen overeen met eerdere literatuur, waarin wordt gesuggereerd dat jongere deelnemers mogelijk gevoeliger zijn voor beweging-gebaseerde mind-body praktijken, en dat Qigong/Tai Chi mogelijk fysiek beter verdraagbaar is voor mensen met gevorderde kanker dan intensievere trainingsvormen.
Sterke punten en beperkingen van de studie
Tot de sterke punten van deze studie behoren:
de grote steekproefomvang,
de multicenter opzet,
het gebruik van een voorkeur-gebaseerd randomisatiemodel,
en het feit dat beide interventies volgens vastgestelde protocollen werden uitgevoerd en gecontroleerd op kwaliteit.
Tot de beperkingen behoren:
het relatief hoge percentage vrouwen in de steekproef, wat de generaliseerbaarheid naar mannelijke patiënten mogelijk beperkt,
het feit dat veel deelnemers hoogopgeleid waren en van niet-diverse etnische achtergronden, wat de toepasbaarheid voor bredere populaties beperkt,
en het ontbreken van een follow-upmeting, wat het onmogelijk maakt om langetermijneffecten vast te stellen.
Bovendien werden de interventies niet direct met elkaar vergeleken, waardoor uitspraken over onderlinge effectiviteit niet mogelijk zijn.
Conclusie van de auteurs
De MATCH-studie toont overtuigend aan dat zowel mindfulness als Tai Chi/Qigong effectieve, haalbare en toegankelijke interventies zijn voor mensen met kanker die kampen met psychische belasting. Het maakt daarbij niet uit of deelnemers zelf een programma kozen of willekeurig werden toegewezen. Dit versterkt het pleidooi voor ruimere inzet van mind-body interventies in de oncologische zorgpraktijk.
Oftewel:
MBCR en TCQ zijn beide interventies die in staat zijn om de stemming significant te verbeteren, vooral bij willekeurige toewijzing van de interventie.
Het verschil wordt minder uitgesproken wanneer deelnemers zelf kiezen, maar dat ondermijnt de effectiviteit niet9. Beide methodes zijn dus goede opties voor stressreductie bij mensen met of na kanker, ook in een context waarin de deelnemers mogen kiezen.
Nabeschouwing
Wat een mooi onderzoek en goed beschreven in het artikel (dat je hieronder kunt downloaden). En ook bijzonder prettig dat Tai Chi weer eens in de aandacht staat in een onderzoek van goede kwaliteit. Uit de tekst is op te maken dat er nog veel meer metingen zijn gedaan, dus ik kijk uit naar vervolgartikelen.
In het bijzonder ben ik geïnteresseerd naar de iets-langere-termijn effecten op het ziekteverloop en kwaliteit van leven. En dan niet alleen op het gebied van een betere of slechtere stemming (resp. een lagere of hogere total mood disturbance; TMD), maar ook hoe dit verband houdt met bloedwaardes en gevoeligheid voor andere aandoeningen. Ik las in het onderzoeksprotocol – naast nog een aantal andere psychologische meetschalen – de termen bloeddruk, slaapkwaliteit en telomeerlengte, dus er wordt meer onderzocht dan alleen stemming.
Bij ondergetekende kun je terecht voor zowel mindfulness als Tai Chi. Daarnaast heb ik extra ervaring met kwetsbare groepen, waartoe je (ex-)kankerpatiënten wel mag rekenen. Mocht je tot deze groep behoren en twijfelen over wat je het best kunt kiezen, dan biedt deze studie een duidelijke richtlijn: mensen die zelf kozen voor een interventie hadden daar net zoveel baat bij als mensen die willekeurig werden toegewezen. Oftewel: als je een voorkeur hebt, volg die dan, en anders maakt het niet veel uit10.
Ik werk twee dagen per week in een ziekenhuis waar ook een oncologieverpleegkundige werkt die extra is opgeleid in Integrative Medicine. De behandelaren op de zorgeenheid Psychiatrie en Medische Psychologie waar ik werk, staan ook voor open voor niet-reguliere interventies11. Ik zal bovenstaande dan ook doorsturen aan deze collega's.
Wie weet wie jij hiermee nieuwsgierig kunt maken. 😉
Ook voor Tai Chi- en Qigongleraren biedt het onderzoek – en misschien mijn artikel – goed materiaal om hun discipline meer bekendheid te geven. Ik vermoed dat ik een aangepaste versie aan de Stichting Taijiquan Nederland ga aanbieden.
Als je dit artikel interessant vond en geen betaald abonnement wilt, mag je me ook trakteren op een cappuccino!
Mindfulness-Based Cancer Recovery (MBCR) is sterk verwant aan Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), maar er zijn enkele aanpassingen gemaakt om MBCR beter te laten aansluiten bij mensen die leven met of na kanker.
De Tai Chi/Qiging (TCQ)-interventie in de MATCH-studie baseert zich op vijf kernbewegingen uit de Cheng Man-Ch’ing vorm (een stijl en vorm die zeer nauw verwant is met de vorm die je in mijn lessen kunt leren), combineerde deze met traditionele warming-up oefeningen uit Tai Chi, gericht op fysieke losheid en matige aerobe inspanning, en integreerde daarnaast Qigong elementen zoals ademhaling, aandacht, lichaamsbewustzijn en visualisatie.
De studie verwijst naar eerdere Harvard-gebaseerde onderzoeken waarin Tai Chi/Qigong (TCQ) werd gepresenteerd als een geïntegreerde mind-body oefenvorm, niet als strikt stijlgebonden. Dit sluit aan bij de meer therapeutisch dan traditioneel ingestoken opzet. Een van de auteurs van de studie is de bekende Peter Wayne, die geweldig goed werk heeft gedaan in het wetenschappelijk aantonen van de positieve effecten van Tai Chi.
Waarom zou je dit doen?
In de praktijk hebben mensen vaak voorkeuren voor een behandeling (bijvoorbeeld iemand wil liever Tai Chi dan mindfulness). Door die voorkeur te respecteren, verhoog je de motivatie en therapietrouw van deelnemers, verbetert de toepasbaarheid van de resultaten, want zo werkt het ook in de echte wereld. Daarnaast vermindert het risico dat mensen uitvallen omdat ze een ongewenste behandeling krijgen.
Stadium 0–II kanker verwijst naar kanker in een vroeg stadium, waarbij de tumor zich nog niet of beperkt heeft verspreid en de vooruitzichten voor behandeling en herstel doorgaans gunstig zijn.
Gerandomiseerde klinische trials zijn wetenschappelijke onderzoeken waarbij deelnemers at random (willekeurig) worden toegewezen aan verschillende behandelgroepen om zo de effectiviteit van interventies objectief te vergelijken.
Joepie, we mogen meer artikelen over deze studie verwachten!
Het volledige studie protocol kun je hier vinden (PDF hieronder):
Carlson LE, Zelinski EL, Speca M, et al: Protocol for the MATCH study (Mindfulness and Tai Chi for Cancer Health): A preference-based multi-site randomized comparative effectiveness trial (CET) of Mindfulness-Based Cancer Recovery (MBCR) vs. Tai Chi/Qigong (TCQ) for cancer survivors. Contemp Clin Trials 59:64-76, 2017
De Profile of Mood States (POMS) is een gevalideerd psychometrisch instrument en wordt algemeen erkend als betrouwbaar voor het meten van stemmingen en tijdelijke gemoedstoestanden. Het is oorspronkelijk ontwikkeld door McNair, Lorr & Droppleman (1971) en sindsdien veelvuldig gebruikt in psychologisch en medisch onderzoek.
De POMS meet zes stemmingsdimensies:
Spanning - Angst (Tension-Anxiety)
Depressie - Neerslachtigheid (Depression-Dejection)
Woede - Vijandigheid (Anger-Hostility)
Vermoeidheid - Futloosheid (Fatigue-Inertia)
Verwarring - Desoriëntatie (Confusion-Bewilderment)
Vitaliteit - Energie (Vigor-Activity)
Verschillende factoranalyses in internationale studies ondersteunen deze zesfactorstructuur, wat duidt op goede constructvaliditeit (zie bijvoorbeeld Nyenhuis et al., 1999; Heuchert & McNair, 2012).
De POMS correleert goed met andere meetinstrumenten voor stemming, wat betekent dat het meet wat het zegt te meten. Zoals alle zelfrapportagevragenlijsten is de POMS gevoelig voor sociaal wenselijke antwoorden of subjectieve vertekening.
De onderzoekers geven daar niet echt een verklaring voor of hebben er geen hypothese over wat hier de oorzaak van kan zijn. Mij lijkt het plausibel dat als je een interventie kiest, je daar een voorkeur voor hebt en waarschijnlijk ook een verwachting van hebt. Verwachtingen zijn nogal eens goede voorspellers voor teleurstellingen, dus kan het zijn dat het meedoen met de interventie van hun keus de deelnemers enigszins tegenviel.
Degenen die willekeurig werden toegewezen, hadden geen voorkeur en gingen er misschien meer open/met minder verwachtingen in.
Mede door vergelijking met een eerdere studie concluderen de onderzoekers dat zolang je maar niet een interventie toegewezen krijgt die je eigenlijk niet wilt, je resultaat haalt uit MBCR of TCQ.
Getuige het feit dat ik in het Gelre Ziekenhuis Apeldoorn mindfulnesstherapeut mag zijn en ook nog eens wekelijks aan psychiatrische patiënten met chronische lichamelijke klachten Qigong les mag geven!